矢野浩二老婆傅晶沪安监〔2018〕46号文收悉。经研究,市政府同意《上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告》。请督促有关单位深刻吸取事故教训,严格执行对责任单位和责任人的处理意见,落实安全生产制度和措施,确保问题整改到位。同时,举一反三,进一步强化企业安全生产主体责任,有效防止类似事故发生。
根据《中华人民国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,市安全监管部门会同市、市总工会和上海化学工业区管委会,并邀请市监察委组成事故调查组,事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理和改进工作的措施。
2017年6月,赛科公司(甲方)与埃金科公司(乙方)签订《上海赛科PO/OSBL/BEU/OCU/AEU/GTU工厂机械、管道类检修服务合同》。双方约定:赛科公司委托埃金科公司就其位于上海化学工业园区内赛科公司的乙烯裂解综合装置中相关工厂提供机械、管道类日常修理服务。该合同所包含的现场服务HSSE(健康安全保安)条款,埃金科公司作为赛科公司的承包商,要求遵循赛科公司生产部现场的HSSE政策、程序和规则。
苯罐(企业编号:75-TK-0201,以下简称0201苯罐)建造于2009年。罐结构为内浮顶拱顶罐,公称容积:10000m3,设计压力1.96/-0.49kPa,设计温度:65/-10℃,直径:30米,罐顶高度19米,内浮顶采用箱式铝合金装配式内浮顶,支撑立柱采用固定式支撑立柱,高度1.5米,密封采用舌形密封加囊式密封,铝合金浮箱规格3800mm×520mm×80mm,浮箱数量共有359只,采用螺栓连接成一个整体。
0201苯罐基础底座处设有一个排放孔,用于清空储罐和排放积液,该排放孔是储罐罐底的最低点。赛科公司于5月4日至5月7日两次装桶收集均通过此排放孔。后因直接装桶影响现场,于5月8日起改用气动泵转移方式将罐底泄漏残液转移至位于0201苯罐南侧约21.8米(两罐外壁距离)左右的75TK-0202罐。5月10日,当班罐区值班长依据指令,在检查该排放孔无残液流出后,拆除气动泵并关闭排放孔阀门,至事故发生,该阀门未被打开。
2018年5月12日上午,埃金科公司作业人员到达赛科公司公用工程罐区,准备对0201苯罐进行检维修作业。作业开始前,赛科公司罐区外操人员使用手持式气体检测仪,在0201苯罐外人孔处进行测氧测爆工作并记录当时的检测数据(8时47分,测得氧含量20.9,可燃气体0)。埃金科公司现场监护、赛科公司现场监护、赛科公司罐区当班值班长在未认真核实测氧测爆情况,未按照作业许可证所列明的要求,检查作业人员个人防护用品的佩戴以及作业工器具携带的情况下,先后在作业票上签字确认。随后通知赛科公司安保质量部工程师到现场,对许可证控制流程的执行情况进行确认后,埃金科公司作业人员开始进罐作业。
13时15分,埃金科公司8名作业人员继续开展浮箱拆除工作。其中6名作业人员进入0201苯罐内,1名作业人员在罐递拆下的浮箱,1名作业人员在罐外进行作业监护。现场另有1名赛科公司外操人员在罐外对作业实施监护。该名外操人员同时负责定时进行测氧测爆工作。作业至15时25分,现场突然发生闪爆。
事故发生后,赛科公司立即启动应急响应预案。同时将事故信息上海化学工业区管委会响应中心、、医疗中心、中石化调度指挥中心。赛科到现场后立即对0201苯罐进行喷水降温;上海化学工业区管委会应急响应队伍赶到现场立即实施人员搜救工作;15时50分,现场明火扑灭;17时50分,现场救援结束。事故导致在0201苯罐内的6名埃金科作业人员当场死亡。
苯:无色透明液体,有强烈芳香味。微溶于水,与乙醇、、丙酮、四氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。量78.11,熔点5.51℃,沸点80.1℃,相对密度(水=1)0.88,相对蒸气密度(空气=1)2.77,临界压力4.92MPa,临界温度288.9℃,饱和蒸气压10kPa(20℃),折射率1.4979(25℃),闪点-11℃,爆炸极限1.2%~8.0%(体积比),自燃温度560℃,最小点火能0.20mJ,最大爆炸压力0.880MPa。高度易燃,蒸气与空气能形成爆炸性混合物,遇明火、高热能引起燃烧爆炸。蒸气比空气重,能在较低处扩散到相当远的地方,遇火源会着火回燃和爆炸。
综上所述,此次事故发生的直接原因为:75-TK-0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液(苯),在拆除浮箱过程中,浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭无有效通风,易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸,局部浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中,使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量,遇混合气体发生爆燃,燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融,使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。
(2)管理人员履职不力。现场管理人员未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作,未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具;相关管理人员在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下,未及时要求停止作业;作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位;部门负责人对管理人员未认真履行作业票签发工作、作业内容发生重大变化后未及时修改施工方案的情况失察。
(5)郭友法,埃金科公司赛科项目部负责人,埃金科公司赛科项目部安全生产第一责任人。对项目部相关人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察;未督促管理人员在作业前落实安全技术交底工作;在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下,未及时要求停止作业。对事故发生负有直接责任。
(8)谢斌杰,赛科公司生产部公用工程装置机械工程师。在知道作业内容发生重大变化后,既未按程序要求及时修订通知单,也未按实际操作流程,通知承包商修改施工方案;安排承包商作业人员在作业内容发生重大变化,施工方案未做相应修订的情况下实施浮盘拆除工作。对事故发生负有直接责任。司法机关依法追究其刑事责任。
(9)宋叶,赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以前,负责当日作业票签发时的气体检测及作业人员个体防护措施落实情况的检查工作。未按规范进行受限空间作业前的气体检测工作;未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具的情况。对事故发生负有责任。给予记大过处分。
(13)王彦斐,赛科公司生产部公用工程罐区高级生产工程师,罐区安全生产第一责任人。对部门作业人员未按规范进行气体检测的情况失察;对作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位情况失察;在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下,未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。给予降级处分。
企业要深刻吸取事故教训,牢固树立安全生产红线意识,切实落实企业安全生产主体责任。要以停产检维修、特种作业、受限空间作业等特殊时间、特殊的作业为重点,从方案制定、性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节开展全面排查,切实做到隐患排查整改工作“五落实”,采取针对性措施,强化管理、堵塞漏洞,全面优化企业安全生产状态。
赛科公司及相关化工、化学品企业要全面梳理现有的管理规章制度,强化过程管控。对施工过程中发生的变化,要严格执行变更管理制度,对发生的变更情况要进行性分析,分析可能发生的事故,制定相应的安全措施,并对所有作业人员进行安全教育。要进一步加强临时用电、动火作业、受限空间作业等性较大作业的作业票签发管理工作,严查违规违章作业,督促作业前安全防护措施的落实,确保作业过程安全、可控。
上海化学工业区管委会要针对本次事故所出来的园区内企业未能严格落实检修计划的,园区管理人员在日常工作中未能及时发现问题的现象,全面梳理、排摸现有规章制度在园区内的落实及执行情况;加强与相关部门在园区安全生产监管上的协同,强化联防联动联控监管工作机制,夯实监管工作基础,充分发挥社会第三方作用,推动落实企业主体责任。要按照《应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通报》(应急厅〔2018〕4号)文件的要求,加强对化工园区内动火、进入受限空间等特殊作业的监管,确保特殊作业安全。
企业要进一步加强对承包商的管理工作。要严格对承包商的资质审核和施工方案的审核;督促承包商开展对作业人员的安全技术交底和日常安全教育培训,确保所有作业人员培训合格后方可上岗作业。对于性较大的作业,要安排具备监护能力、责任心强的人员负责作业过程的现场监护。对于化工企业的检维修工作,必须督促承包商企业严格执行国家标准《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)的要求,杜绝层层转包和“以包代管”行为。
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