7月18日，南都记者从东莞市安全生产监督管理局官网获悉，博罗8岁小学生东莞春游死亡事件的调查结果已经出炉。
事故调查组经调查认定：南城街道“4·19”一般机械事故是一起安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。
造成事故发生的直接原因是：设备正常运行过程中，部分等候游玩梦幻过山车的学生（包括刘某某）涌上站台，在此过程中刘某某由于在拥挤中跌落在轨道上，受到运行车辆的碰撞、碾压导亡；梦幻过山车的服务员杨光，在事故发生前脱离岗位，造成出入口安全门无人监管；出入口安全门未设置锁紧装置，安全栅栏出入口未分别设置。
根据事故调查组对事发经过的调查，2017年4月19 日，博罗县实验小学802名学生由创壹新公司组织到东莞进行社会实践活动。第一站到了东莞市科学技术博物馆，学生们参观结束后在11点左右陆续乘大巴车前往乐民游艺园。刘某某与班级同学乘坐8号车，由陈海燕、蔡晓、陈琼花带队。
当天早上，乐民游艺园营运总监李亦军口头上确定丁越华和杨光负责梦幻过山车项目，丁越华为操作员、杨光为服务员。11:10分，学生团还没有到来，杨光便按照惯例依公司的午餐时间（11:30-12:00）去食堂打饭（调查发现午餐时间公司允许员工离开岗位打饭）。杨光在前往食堂打饭的上经过大门时碰见学生团排队进入乐民游艺园，但杨光没有回到工作岗位，继续前往食堂打饭，造成梦幻过山车出入口安全门无人监管。此时，梦幻过山车现场游艺园工作人员只有丁越华一人。
刘某某和班级学生由陈海燕、蔡晓、陈琼花带到梦幻过山车处并排队等候。11：20分，丁越华开始接待第一批学生乘坐梦幻过山车。视频显示，在丁越华接待了两批学生乘坐结束后，第三批学生（包括刘某某）进入了安全栅栏内并涌上了站台寻找座位，但刘某某没有找到座位，他与其他没座位的10名同学被丁越华疏导至安全栅栏外。视频显示此时在安全栅栏外等候的有18名学生，学生没有按秩序排队，蔡晓在学生队伍旁没有对现场学生秩序进行管理。
11:30分，丁越华按下启动按钮，第三批学生乘坐的车辆开始运行。当车辆运行到第3圈结束、第4圈开始时，视频显示蔡晓离开了学生队伍，没有排队等候的学生。当车辆运行第5圈结束后，部分等候学生（包括刘某某）涌上站台，在车辆越过站台瞬间，刘某某在拥挤中跌落在车辆运行方向正前方的轨道上，被正常运行的车辆撞击和碾压，导致当场死亡。
事故调查组事后调取了视频，发现视频只能拍摄到候车区、部分站台和车辆局部运行的情况，未能拍摄到出入口安全门及操作室的情况，存在盲点。经调查发现，事故发生时，蔡晓本应负责该班学生在梦幻过山车前排队候车，但其因管理其他爬围栏的学生而离开了排队等候的学生队伍，陈琼花在梦幻过山车旁边的凳子上照顾流鼻血的学生并照看学生书包，陈海燕在梦幻过山车外围不玩此项目的学生。
7月17日，东莞市安全生产监督管理局在其官网公布了《南城街道“4·19”一般机械事故调查报告》，该报告长达9000多字。分别对调查背景，事故企业情况、事故相关单位调查情况、事故伤亡情况及直接经济损失，事故发生经过和救援情况，事故原因和性质，事故责任认定及处理，整改措施和等方面进行了详细阐述。
据介绍，今年4月19日11时30分左右，东莞市南城街道水濂社区森林公园入口处左侧的东莞市乐民游艺园有限公司发生一起机械事故，造成1人死亡。
事故调查组按照“放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证、综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理，并针对事故原因及的突出问题，提出了相应防范措施。
根据东莞市康华医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因是“碾压伤”。结合事故技术调查分析报告，按照生产安全事故调查处理“放过”原则，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故车辆进行制动、车速鉴定检测，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
直接原因：一是设备正常运行过程中，部分等候游玩梦幻过山车的学生（包括刘某某）涌上站台，在此过程中刘某某由于在拥挤中跌落在轨道上，受到运行车辆的碰撞、碾压导亡。二是梦幻过山车的服务员杨光，在事故发生前脱离岗位，造成出入口安全门无人监管。三、出入口安全门未设置锁紧装置，安全栅栏出入口未分别设置。
间接原因：一是乐民游艺园安全管理不到位，安全生产主体责任不落实。 二是随行人员组织管理不到位。
事故调查组经调查认定：南城街道“4·19”一般机械事故是一起安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。
该起事故造成1人死亡。死者刘某某，系博罗县实验小学二年级学生。截止目前事故造成直接经济损失约100万元。
调查报告称，根据《中华人民国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关，对南城街道“4·19”一般机械事故有关责任单位及责任人做出如下处理：
1、李亦军，男，汉族，1970年6月出生，广东省龙门县人，乐民游艺园营运总监、全面负责营运部安全管理工作。李亦军不认真履行岗位职责，未落实安全生产责任制、安全管理制度，企业安全教育培训不到位；允许午餐期间员工脱岗行为的存在，对存在的安全隐患未及时排查和消除，对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，由机关依据《中华人民国刑法》相关立案侦查。
2、杨光，男，汉族，1990年4月出生，广西桂平市人，乐民游艺园梦幻过山车服务员，负责帮游客绑紧或解开安全带，并负责在指定验票和游玩中的游客动态。杨光在事故发生前脱离岗位打饭，造成出入口安全门无人监管，对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，由机关依据《中华人民国刑法》相关立案侦查。
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